מהי אנגיואדמה תורשתית?
אנגיואדמה תורשתית היא מחלה גנטית-משפחתית נדירה הנגרמת עקב חסר באנזים חיוני הנקרא-
Complement-1 esterase inhibitor (לעיתים נקרא גם C1 inhibitor).
באופן תקין האנזים C1 inhibitor מעורב במספר תהליכים המתרחשים במערכת החיסונית בגוף.
כשרמת האנזים בדם נמוכה- עלולה להופיע דליפה של נוזלים אל מחוץ לכלי הדם וכך נוצרות בצקות.
הבצקות מופיעות באופן פתאומי- בכל איבר מאברי הגוף וגורמות להפרעה קשה בתפקוד, בהתאם לאיבר שנפגע.
שכיחות המחלה באוכלוסיה הכללית: אחד ל30,000-50,000 איש.
המחלה הינה תורשתית ומועברת על ידי גן דומיננטי, גן העשוי להיות בכמחצית בני המשפחה ולכן
ישנן משפחות בהן יותר ממחצית בני המשפחה סובלים מהמחלה.
אנגיואדמה תורשתית מופיעה אצל ילדים ומבוגרים בכל הגילאים, ובאופן שווה בנשים ובגברים.
אצל כ- 85% מהחולים מדובר בפגיעה משמעותית בייצור של האנזים.
סוגי אנגיואדמה
1. הסוג הנפוץ יותר של אנגיואדמה תורשתית הוא 1 Type (כ85% מהחולים) והוא מאופיין ברמות
נמוכות של האנזים.
2. הסוג הפחות שכיח של אנגיואדמה תורשתית הוא Type 2 (כ15% מהחולים) והוא מאופיין ברמות
תקינות או גבוהות של האנזים אך תפקודו אינו תקין.
3. כיום ידוע כי ישנו סוג שלישי של אנגיואדמה תורשתית שנקרא Type 3 אשר מופיע רק אצל נשים
ומאופיין ברמות תקינות של האנזים. בסוג זה של אנגיואדמה תורשתית נמצא קשר ישיר בין הופעת ההתקפים לבין
מצבים בהם רמת ההורמון הנשי אסטרוגן גבוהה (למשל הריון, שימוש בגלולות למניעת הריון).
ביטוי המחלה/תסמינים:
המחלה מתבטאת בהתקפים חוזרים ובלתי צפויים של בצקות (התנפחויות) באיברים שונים בגוף.
הבצקות יכולות להופיע בכל מקום בגוף אך לרוב היא מופיעה באיזורים הבאים:
-גפיים – ידיים ורגליים, כולל אצבעות, זרועות, ברכיים, מרפקים, מלווה בקושי והגבלה בביצוע פעילויות
יומיומיות.
-אברי מין ודרכי השתן- מלווה באי נוחות באיזור, כאבים וצריבה במתן שתן, הגבלה בהליכה, ישיבה ותפקוד.
-פנים- שפתיים, עפעפיים, לסת, חניכיים, הבצקת יכולה להתפשט על כל איזור הפנים ולגרום לחוסר יכולת להניע
שפתיים,לאכול, לבלוע רוק, לדבר ולפתוח עיניים.
-איזור הפה- לשון, לוע, מיתרי הקול.נפיחות באיזור זה מהווה סכנה לחיים!! ועלולה לגרום לחנק,
הפסקת נשימה, חסימת מעבר האוויר לריאות ומוות.המצב מחייב טיפול מיידי, לעיתים כולל פתיחת קנה
דחופה והנשמה.
-דופן המעי:
אצל כ 90% מהחולים מופיעים במשך הזמן בצקות באיזורים שונים במעי הגורמים להתקפים של כאבי בטן
קשים עוויתיים, מלווים בבחילות, הקאות קשות ושלשולים. התקפים אלה נגרמים עקב בצקת של דופן המעי ולעיתים
קרובות מצריכים טיפול בתרופות נוגדות כאב ובחילה ומתן נוזלים למניעת התייבשות.
כשליש מהחולים עם אנגיואדמה תורשתית לא מאובחנת נאלצו לעבור ניתוחים מיותרים בעת כאבי בטן קשים!
הצטברות נוזלים החלל הבטן:
בזמן התקף בטני, בנוסף להתנפחות של דופן המעי ישנה לעיתים בריחה של נוזלים מכלי הדם והצטברות אותם
הנוזלים בחלל הבטן- מצב שנקרא מיימת (ascites) ועלול לגרום לנפיחות משמעותית בבטן, ירידה בלחץ הדם וקשיים
בנשימה.
הבצקת בעור באנגיואדמה תורשתית מופיעה עם גבולות ברורים, בד"כ ללא אודם משמעותי או גרד אך עשויים
להופיע כאב עקב לחץ על עצבים ורקמות.
הבצקת עשוייה לחלוף במהירות כלא הייתה ומבלי להותיר כל סימן, לרוב היא תמשך יום או מספר ימים.
לעיתים הבצקת מופיעה באזור אחד בגוף ובמקרים אחרים מספר איזורים בגוף ייתנפחו בבת אחת.
הנפיחות עשוייה להיות משמעותית עד כדי עוות הפנים או חוסר יכולת להניע את שריר הפנים והידיים ועלולים
לגרום להפרעות קשות במראה החיצוני ובתפקוד.
בעבר מעל לרבע מהחולים באנגיואדמה תורשתית נפטרו עקב בצקת של מיתרי הקול אך המספרים האלו ירדו
דרמטית בזכות אבחון, מודעות גבוהה והטיפול התרופתי.
מהלך המחלה
בד"כ הבצקת מתפתחת תוך מספר שעות,מגיעה לשיאה תוך 12-36 שעות ואז פוחתת בהדרגה. ללא טיפול
יכולה הבצקת להימשך 2-7 ימים.
תכיפות ועוצמת תסמיני המחלה שונים מחולה אחד לשני: יש הסובלים מהתקפים תכופים, כמעט כל יום ויש
שאינם סובלים כמעט מכל תופעה קלינית.
בניגוד לבצקת עקב תגובה אלרגית אשר מופיעה בשני צידי הגוף (שתי ידיים, שתי רגליים, כל הפנים)- הבצקת
הנובעת מאנגיואדמה תורשתית עלולה לפגוע בצד אחד של הגוף או בשניהם.
גורמים להתקפים:
• חבלה- מכה, שריטה,הפעלת לחץ על רקמות
• טיפולי שיניים
• זיהומים- דלקות גרון, חום
• אצל נשים-ווסת, גלולות למניעת הריון, הריון
• מתח,לחץ נפשי והתרגשות
• תרופות- הורמונים וותרופות ללחץ-דם (מעכבי ACE)
• פעמים רבות מתפתח התקף ללא סיבה ברורה
תדירות ההתקפים
לשליש מהחולים יש תסמינים תכופים מאד – מספר פעמים בחודש, לשליש נוסף התדירות היא 12-6 פעמים
בשנה ואצל השליש האחרון ההתקפים הם נדירים.
אבחון
למרות שאנגיואדמה תורשתית נובעת מחסר מולד הקיים כבר בלידה- במרבית הנשאים מופיעים התסמינים
הראשונים בגיל בית הספר כאשר ל 50% מהחולים הופיעו תסמינים בעשור השני לחיים. עקב חוסר מודעות
של הרופאים האבחנה הסופית נעשית לעיתים באיחור של 20 שנה ויותר.
אבחון המחלה נעשה בהתבסס על סיפור המחלה-בצקות וכאבי בטן חוזרים, הסטוריה משפחתית
(ב75% מהמקרים) ובדיקת דם מיוחדת ל-C1 inhibitor.
רוב המקרים של אנגיואדמה (בצקת) אינם נובעים מאנגיואדמה תורשתית אלא מגורם אחר שאינו קשור לחסר
של האנזים C1 esterase inhibitor, בדרך כלל עקב תגובה אלרגית.
בניגוד לאנגיואדמה כביטוי לתגובה אלרגית- אנגיואדמה תורשתית אינה מגיבה לאדרנלין, סטרואידים או
אנטיהיסטמינים.
על מנת לאבחן אנגיואדמה תורשתית יש לקחת דגימת דם:
קיימים 2 סוגים של בדיקות דם לאבחון אנגיואדמה תורשתית:
1. כמות האנזים C1 inhibitor בדם
2. תפקוד האנזים C1 inhibitor בדם
טיפול תרופתי
אנגיואדמה תורשתית היא מחלה שאינה ניתנת לריפוי אך ישנן מספר תרופות המסייעות בהקלה על חומרת
ומשך ההתקפים ולעיתים גם מניעה של חלק מההתקפים. בשנים האחרונות חלה מהפכה בגישה הטיפולית
באנגיואדמה מאחר ופותחו תכשירים חדשים ויעילים לטיפול בהתקפים החריפים ובמניעתם.
בשנים האחרונות מתבצעים בכל העולם וגם בארץ מחקרים בתרופות חדשות העתידות להיכנס לשימוש בעתיד.
כחלק ממחקר רב-מרכזים באירופה וארה"ב אושרו לאחרונה מספר תרופות חדשות לשימוש בזמן התקפים ולמניעה.
טיפול מיידי
הטיפול המקובל בזמן התקף הוא במתן תרכיז של האנזים החסר C1 inhibitor:
berinert P - תרכיז C1 inhibitor המופק ממנות דם אנושי. בשימוש בכל העולם מעל 30 שנה ומזה מספר שנים גם בישראל. התרופה רשומה בסל התרופות ומותרת גם לשימוש לילדים.
ruconest - תרכיז C1 inhibitor המופק מחלב ארנבות שעברו הנדסה גנטית. התרופה רשומה בסל התרופות בישראל משנת 2014.
cinryze - אושר לאחרונה לשימוש בארצות הברית, עדין אינו נמצא בשימוש בישראל.
התרכיז ניתן בעירוי במרפאה או בחדר המיון. במספר מרכזים באירופה (הולנד, גרמניה, אנגליה) מפעילים
תכניות למתן עצמי של התרכיז בבית החולה. במקרה של התקף קשה כגון כאבי בטן או בצקת של הלוע, כאשר
התרכיז אינו בנמצא, נותנים כתחליף, 2-3 מנות של פלסמה טרייה.
תכשירים חדשים שנבדקו על ידי מספר מרכזים בישראל, עוברים כבר הליכי רישום כתרופה תקנית באירופה,
אר"הב וגם בישראל.
Icatibant) Firazyr) – חוסם קולטנים לברדיקינין בכלי הדם. התרופה מותרת לשימוש מגיל 18. התרופה רשומה בסל התרופות בישראל.
Ecallantide – חוסם את האנזים קאליקריין.
שניהם ניתנים בזריקה תת-עורית בעת התקפים קשים וניתנים במזרק שמאפשר הזרקה עצמית על ידי החולה או
בני משפחתו.
טיפול מניעתי
מחלת אנגיואדמה תורשתית אינה ניתנת לריפוי אך ניתן לקבל טיפול מונע אשר נועד להפחית את תכיפות
ההתקפים ואת עוצמתם.טיפול מניעתי לטווח הארוך:
1. דָנאַזוֹל, דאנול- הורמון אנדרוגני (הורמון גברי) המיועד להגברת ייצור האנזים החסר C1INH בכבד. תרופה זו
בד"כ אינה ניתנת לילדים. אצל נשים- גורמת התרופה לתופעות לוואי מאוד לא נעימות (עיבוי הקול, שיעור יתר,
הפרעות במחזור ועוד) והם עלולים לגרום במהלך השנים לעלייה בכולסטרול ושומני הדם.
2. הֶקסאקפרוֹן- תכשיר המעכב אנזימים הפועלים בתהליכי הקרישה בגוף. התרופה נמצאת פחות בשימוש לעומת
דאנאזול ויעילותו בזמן התקפים חדים של המחלה אינה גבוהה. היא ניתנת בעיקר כטיפול לאנשים עם התקפים תכופים
וקשים.
מכיוון שהתרופה מתערבת בתהליכי הקרישה בגוף יש לנקוט זהירות בשימוש בתרופות אלה אצל אנשים
הסובלים מקרישיות- יתר, כגון נשים עם רקע של פקקת ורידים עמוקה, תסחיפים ריאתיים וכד' או אנשים עם
מחלת לב טרשתית פעילה.
בכל מקרה אין ליטול כל תרופה שהיא- לרבות התרופות המוצגות באתר- ללא ייעוץ והמלצה של הרופא המטפל!
טיפול מניעתי לטווח הקצר:
טיפול מונע לטווח הקצר ניתן לפני פעולות פולשניות כמו טיפול שיניים, ניתוח, לידה וכו'... אפשר לתת את
האנזים כתרכיז כיממה לפני הפעולה או מספר שעות לפני הפעולה. אם אין את התרכיז בנמצא הרופא ישקול
אם לתת פלזמה קפואה טרייה לפני הפעולה או להתחיל הקסקאפרון/דאנאזול 5 ימים לפני הפעולה עד יומיים
לאחריה.
טיפול תומך
בעת התקף, אם אין בנמצא את התרכיז- ניתן לטפל על ידי משככי-כאבים, נוגדי בחילה והקאה, ועירוי נוזלים.
בזמן התקף בטני עלולים להשתחרר מכלי הדם 1-2 ליטרים של נוזלים, להצטבר בתוך חלל הבטן ולגרום לירידה
לחץ הדם. לכן רצוי גם לקבל נוזלים דרך הוריד על מנת להחזיר לכלי הדם את הנפח שאבד להם.
הערה: כמו עם כל תרופה אחרת- עלייך להתייעץ עם רופא מומחה לגבי הטיפול המתאים ביותר בשבילך
